Новосибирск

+7 (383) 337-06-68
справочная, с 9:00 до 19:00

+7 (383) 337-24-94
приемный покой, круглосуточно

Беременность и роды у ВИЧ-инфицированных
Главная » Статьи » Беременность и роды у ВИЧ-инфицированных

ВИЧ и СПИД – проблема современности. Профессор и доктор медицинских наук Якимова А.В. рассказывает о Синдроме приобретенного иммунодефицита и особенностях родов ВИЧ-инфицированных.

Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД) — важнейшая мировая медицинская, социальная и политическая проблема ХХ века. В 1981 г. в «Еженедельном вестнике заболеваемости и смертности», издаваемом в США Центром по контролю за заболеваниями (CDC, Atlanta), появилось первое упоминание о СПИД. В 1983 г. в лаборатории Л.Монтаньи Института Пастера в Париже был выделен человеческий Т-клеточный лимфотропный вирус (LAV). В это же время Р.Галло и его сотрудники открыли Т-лимфотропный вирус 3 типа (HTLV3), который оказался идентичен первому. В итоге за ним закрепилось название вируса иммунодефицита человека — ВИЧ (HIV). При попадании ВИЧ в живую клетку, вирусная РНК под воздействием ревертазы превращается в ДНК, которая встраивается в ДНК клетки-хозяина, продуцируя новые вирусные частицы-копии РНК вируса, оставаясь в клетке пожизненно. Наиболее уязвимы для вируса в основном клетки иммунной системы, циркулирующие в крови, лимфе и тканевой жидкости. Новые вирусные частицы атакуют клетки, вызывая их гибель, нарушая их взаимодействие с другими клетками, что ведет к прогрессирующим нарушениям иммунитета. Большое количество циркулирующих в крови вирусных частиц определяет вероятность быстрого снижения количества иммунных клеток. Учитывая четкую связь между развитием заболевания и снижением у больного количества CD4-лимфоцитов, ученые полагают, что их снижение является главной особенностью патогенеза СПИД — синдрома приобретенного иммунодефицита. В результате снижается сопротивляемость к инфекциям и опухолям. Известны два типа вируса — ВИЧ-1 и ВИЧ-2, различающиеся некоторыми свойствами. Имеются достоверные различия в течении заболевания, вызываемого этими вирусами. Течение инфекции, вызываемой ВИЧ-2, считается более продолжительным. 

Измерение уровня СD4-лимфоцитов позволяет судить о глубине развившегося у больного иммунодефицита. Уровень снижения количества СD4-лимфоцитов может служить критерием для определения вероятности возникновения тех или иных вторичных заболеваний.

Международная Классификация ВИЧ-инфекции (Центр по контролю за заболеваниями (CDC) США, Атланта, 1993г.) помимо клинических проявлений предлагает в качестве одного из самых объективных критериев состояния иммунной системы, определяющего течение ВИЧ-инфекции, использовать уровень лимфоцитов CD4 + в периферической крови больного.

Российская классификация ВИЧ-инфекции (В.И. Покровский, 2001 г.)

  • Стадия инкубации.
  • Стадия первичных проявлений (бессимптомная, острая ВИЧ-инфекция без вторичных заболеваний, острая инфекция с вторичными заболеваниями).
  • Латентная стадия.
  • Стадия вторичных заболеваний.
  • Терминальная стадия.

Стадии:

  • Потеря веса менее 10%; грибковые, вирусные, бактериальные поражения кожи и слизистых оболочек; опоясывающий лишай; повторные фарингиты, синуситы. Фазы: Прогрессирование (на фоне отсутствия протворетровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии). Ремиссия (спонтанная, после ранее проводимой противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии).
  • Потеря веса более 10%; необъяснимая диарея или лихорадка более одного месяца; волосистая лейкоплакия; туберкулезлегких; повторные или стойкие вирусные, бактериальные, грибковые, протозойные поражения внутренних органов; повторный или диссеминированный опоясывающий лишай; локализованная саркома Капоши. Фазы: Прогрессирование (на фоне отсутствия противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии). Ремиссия (спонтанная, после ранее проводимой противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии).
  • Кахексия; генерализованные бактериальные, вирусные, грибковые, протозойные и паразитарные заболевания; пневмоцистная пневмония; кандидоз пищевода, бронхов, легких; внелегочный туберкулез; атипичные микобактериозы; диссеминированная саркома Капоши; поражения центральной нервной системы различной этиологии. Фазы: Прогрессирование (на фоне отсутствия противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии).

Ремиссия (спонтанная, после ранее проводимой противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии).

Считают, что в организме человека по мере прогрессирования инфекции, от бессимптомной до манифестной, происходит эволюция вируса от менее вирулентного к более вирулентному варианту. ВИЧ нестоек во внешней среде, чувствителен к внешним воздействиям, практически полностью инактивируется при нагревании выше 56°С в течение 30 мин, погибает при кипячении через 1-3 мин, а также под воздействием дезинфицирующих средств (3%-ный раствор перекиси водорода,  70%-ный — этилового спирта). Возможно его сохранение во внешней среде в жидкостях, содержащих вирус в высоких концентрациях, таких как кровь и сперма. Губительны для ВИЧ солнечное и искусственное УФ-излучение, а также все виды ионизирующего излучения. В крови, предназначенной для переливания, вирус живет годы, в замороженной сперме несколько месяцев. Появились данные о том, что ВИЧ теряет активность под воздействием защитных ферментов, содержащихся в слюне и поте. Передачи ВИЧ при укусах кровососущих насекомых не происходит. Среднюю продолжительность жизни инфицированного человека оценивают сейчас в 12 лет, однако продолжительность болезни может быть связана с путями заражения, принадлежностью к различным группам населения, возрастом, расовыми особенностями и доступностью медицинской помощи. Клиника. После инкубационного периода, продолжительностью от 2 недель до 6 и более месяцев, в 50-70% случаев наступает длящийся от нескольких дней до 2 месяцев период первичных клинических проявлений в виде лихорадочного состояния, которое может сопровождаться увеличением лимфоузлов, стоматитом, пятнистой сыпью, фарингитом, диареей, увеличением селезенки, иногда явлениями энцефалита. Во многих случаях может наблюдаться стертое или малосимптомное начало заболевания, однако у большинства зараженных ВИЧ к 6 месяцам от момента инфицирования появляются антитела к ВИЧ. Ранние клинические проявления ВИЧ-инфекции, за исключением увеличения лимфоузлов, проходят, и затем в течение нескольких лет у зараженных лиц другие клинические признаки ВИЧ-инфекции не обнаруживаются. В этот период сохраняется активность ВИЧ и происходит медленное снижение количества CD4-клеток. Когда защитные силы организма достаточно ослабевают, у пациента начинают возникать разнообразные оппортунистические заболевания, выраженность которых в дальнейшем нарастает по мере снижения количества CD4-клеток. 

Основные цели терапии ВИЧ-инфекции — предотвратить или отсрочить развитие угрожающих жизни поражений и обеспечить более длительное сохранение качества жизни больного, а также с помощью рациональной терапии и профилактики вторичных заболеваний в сочетании с противоретровирусной терапией добиться ремиссии, восстановления качества жизни и его более длительного сохранения. К основным принципам терапии ВИЧ-инфекции можно отнести: необходимость создания охранительного психологического режима; своевременное начало противоретровирусной терапии и профилактики вторичных заболеваний; тщательный подбор комбинаций лекарственных препаратов; ранняя диагностика и своевременное лечение вторичных заболеваний.

Проведение консультирования, связанного с тестированием на ВИЧ-инфекцию

Дотестовое консультирование проводится врачом после ознакомления беременной с буклетом, в котором освещены следующие вопросы:

  • Что такое ВИЧ-инфекция?
  • Пути передачи ВИЧ.
  • Как можно предупредить заражение ВИЧ-инфекцией?
  • Что включает обследование на ВИЧ-инфекцию?
  • Порядок проведения тестирования.
  • Какие могут быть результаты тестирования.
  • Какая польза от прохождения тестирования.
  • Киск передачи ВИЧ-инфекции ребенку в период беременности, родов и после родов, при грудном вскармливании.
  • Возможность профилактики передачи ВИЧ-инфекции ребенку.
  • Как наблюдать ребенка ВИЧ-инфицированной матери после родов.

Затем врач отвечает на вопросы беременной, обсуждает с ней содержание буклета (для подтверждения ее понимания информации). Возможно групповое консультирование беременных женщин медицинским работником с последующим индивидуальным общением, если у женщины остаются вопросы.

Женщина должна подтвердить добровольное согласие на проведение консультирования и тестирования на ВИЧ.

Послетестовое консультирование проводится после получения результатов анализа на ВИЧ-инфекцию.

Если результат обследования на ВИЧ при первом тестировании отрицательный, т.е. антитела к ВИЧ не обнаружены, женщина информируется о необходимости повторного обследования на ВИЧ в поздние сроки беременности. Это проводится для исключения недавнего инфицирования (период «серонегативного окна»). При послетестовом консультировании женщине напоминаются меры по снижению риска заражения ВИЧ.

Если результат обследования на ВИЧ положительный (положительный ВИЧ-статус),консультирование проводится с соблюдением всех правил конфиденциальности врачом-эпидемиологом, при необходимости привлекается психолог. С женщиной составляется план дальнейших мероприятий, направленных на преодоление психологического стресса и сохранение ее здоровья. Подробно рассматриваются вопросы, связанные с течением ВИЧ-инфекции, методами лечения и профилактики вертикальной передачи ВИЧ будущему ребенку.

Передача от матери ребенку (вертикальный путь)

В отсутствие профилактических мероприятий частота передачи ВИЧ от матери ребенку во время беременности и родов составляет 15-30%. Приблизительно в 75% этих случаев передача ВИЧ происходит на поздних сроках беременности и в родах. Около 10% случаев вертикальной передачи ВИЧ происходит в первых двух триместрах беременности, еще 10-15% — во время грудного вскармливания.

В настоящее время вертикальная передача ВИЧ становится редкостью благодаря антиретровирусной профилактике и плановым кесаревым сечениям. Особенностями серологической диагностики ВИЧ-инфекции у детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, является то, что как у зараженных, так и у незараженных детей в первые 6-12 месяцев жизни обнаруживаются антитела к ВИЧ материнского происхождения, которые затем могут исчезать. Критерием, свидетельствующим о наличии у ребенка ВИЧ-инфекции, является обнаружение у него антител к ВИЧ в возрасте 18 и более месяцев. Отсутствие антител к ВИЧ у ребенка в возрасте 18 месяцев, рожденного от инфицированной ВИЧ матери, является критерием, свидетельствующим против наличия у него ВИЧ-инфекции.

Особенности проведения лечения беременных противоретровирусными препаратами

При назначении противоретровирусной терапии в период беременности или выявлении беременности у женщины, уже получающей противоретровирусную терапию, проводится ее консультирование с разъяснением возможного влияния лечения или отказа от его проведения на ее состояние и на здоровье будущего ребенка. Беременные, получающие противоретровирусную терапию с участием ингибитора протеазы, должны быть инструктированы относительно симптомов гипергликемии для самоконтроля. Исследование уровня глюкозы в крови должно проводиться не реже 1 раза в 2 недели.

Показания к назначению терапии у беременных, инфицированных ВИЧ, такие же, как у других больных (химиопрофилактика заражения ВИЧ у плода рассматривается в разделе V). Интенсивность терапии определяется, исходя из имеющихся клинических, иммунологических и вирусологических показаний и данных об особенностях действия препаратов на организм беременной и плода. При назначении противоретровирусной терапии у беременных рекомендуется, по возможности, избегать схем, включающих в себя индинавир как препарат, потенциально токсичный для будущего ребенка. При проведении ранее назначенного лечения рекомендуется поменять его на другой. 

В 2002 году международная группа инфекционистов инициировала программу MTCT-Plus (Mother to child transmission - Plus), которая предполагает всестороннюю медицинскую помощь женщинам, обратившимся за антенатальной помощью, а также их семьям, имеющим дело с ВИЧ инфекцией. MTCT-Plus работает в семи странах Африки и Таиланде. В рамках данной программы особый упор делается на здоровье самой беременной женщины, которой проводится полное обследование на предмет начала полноценной антиретровирусной терапии (АРТ), а не только профилактики вертикального заражения плода. Ученые, участвующие в MTCT-Plus, провели исследование, ставящее своей задачей оценить преимущества и недостатки начала АРТ в период беременности. Беременные женщины, вошедшие в программу MTCT-Plus, продемонстрировали равный или лучший иммунный ответ на АРТ, чем небеременные женщины и мужчины. Результаты исследования являются доказательством правильности тактики, при которой беременным женщинам оказывают полноценную помощь, включающую комбинированную антиретровирусную терапию, а не только проводят профилактику вертикальной передачи ВИЧ.

Химиопрофилактика перинатальной передачи ВИЧ от матери ребенку

Передача ВИЧ от матери ребенку возможна в период беременности, при родах и при грудном вскармливании.

Для предотвращения инфицирования ребенка при грудном вскармливании рекомендуется детей, родившихся от ВИЧ-инфицированной женщины, не прикладывать к груди и не кормить материнским молоком. При невозможности вскармливания без материнского молока должна проводится его пастеризация.

Применение химиопрофилактики передачи ВИЧ от зараженной женщины ее ребенку во время беременности и родов (при отказе от последующего грудного вскармливания молоком инфицированной женщины) значительно снижает риск заражения ребенка (с 28-50% до 8%). Такая эффективность при достаточной безопасности для матери и плода доказана лишь для схем с применением азидотимидина и невирапина, которые приводятся в данных рекомендациях.

Химиопрофилактика перинатального заражения ВИЧ включает в себя:

  • Химиопрофилактику в период беременности.
  • Химиопрофилактику в период родов.
  • Химиопрофилактику для новорожденного.

Наиболее успешные результаты получаются при проведении всех трех компонентов химиопрофилактики, однако, если какой-либо из компонентов провести не удается (например, вследствие позднего выявления ВИЧ-инфекции у женщины), это не является основанием для отказа от следующего этапа.

При назначении химиопрофилактики женщине проводят консультирование, в ходе которого ее информируют о целях этого мероприятия, вероятности рождения зараженного ребенка при проведении профилактики и отказе от нее, возможных побочных эффектах применяемых препаратов (приложение 24).

Химиопрофилактика в период беременности

Назначение химиопрофилактики перинатальной передачи ВИЧ осуществляется независимо от наличия показаний для проведения противоретровирусной терапии при сроке беременности 14 недель (более раннее назначение не рекомендуется из-за возможного тератогенного эффекта). Если ВИЧ-инфекция у беременной была выявлена на более поздних сроках, химиопрофилактика начинается как можно раньше (с момента установления диагноза).

Азидотимидин назначается на весь срок беременности. При плохой переносимости назначается фосфазид. 

Химиопрофилактика во время родов

Для снижения риска передачи ВИЧ от матери ребенку вр время родов разработано несколько схем химиопрофилактики:

  • Азидотимидин в форме раствора для внутривенного введения назначается при начале родовой деятельности. В течение первого часа он вводится из расчета по 0,002 г/кг, затем (если потребуется) из расчета 0,001 г/ кг/час до завершения родов.
  • Азидотимидин перорально — 0,3 г при начале родовой деятельности. Затем по 0,3 г каждые 3 часа до окончания родов.
  • Невирапин — таблетка 0,02 г однократно при начале родовой деятельности (прием азидотимидина, если пациентка получала его во время беременности, не прекращается до завершения родов).
  • Фосфазид перорально — 0,6 г при начале родовой деятельности. Затем по 0,4 г каждые 4 часа.

Химиопрофилактика ВИЧ-инфекции у новорожденного

Этот этап начинается с 8-го часа после рождения. Могут применяться жидкие пероральные формы азидотимидина и невирапина.

Азидотимидин применяется перорально в сиропе из расчета 0,002 г/кг каждые 6 часов в течение 6 недель.

Невирапин — суспензия, перорально из расчета 0,002 г/кг 1 раз в день в течение 3 дней.

Если ребенку, рожденному от ВИЧ-инфицированной матери, химиопрофилактика в период беременности и родов не проводилась, и химиопрофилактика в период новорожденноcти не была начата в течение первых трех суток после рождения, ее начало бессмысленно.

После родов вопрос о необходимости проведения женщине противоретровирусной терапии решается на основании общих показаний.

Поскольку считается, что риск трансплацентарного заражения особенно велик на поздних сроках беременности, рекомендуется на 36-й неделе беременности в плановом порядке госпитализировать пациентку и решить вопрос о родоразрешении.

Литература, использованная в статье

  • Голохваcтова Е. Л. Клиника и лечение ВИЧ-инфекции. Ж.Лечащий врач, 2006.
  • Пересада О.А., Косинская Л.Ф., Тимошенко Т.И., Солонко И.И.Ведение беременности и родов ВИЧ-инфицированных женщин Ж.Медицинские новости, №2, 2011.
  • Toro PL et al. Initiation of antiretroviral therapy among pregnant women in resource-limited countries: CD4+cell count response and program retention. AIDS, advance online publication, December 7, 2009. 
comments powered by HyperComments